走出欠发达地区医改的中医之路（上）
行走河陇大地，垄亩上散发着药草的芳香。甘肃是中医药的发源地之一，诞生了数千年前“味百药而制九针”的伏羲、《黄帝内经》里黄帝请教的岐伯、作《针灸甲乙经》的晋朝针灸鼻祖皇甫谧；出土了武威汉简、敦煌医书等我国最早期的医学文献。党参、当归、黄芪、板蓝根等1500多种中药材出产在这里，2014年，甘肃成为全国中药材种植第一大省。
63岁的农妇丁菊灵在镇中心卫生院接受蜡疗
但是，在这片曾经药香四溢的土地上，和全国一样，在曾经过度市场化的医改导向下，“不挣钱”的中医药萎缩了、削弱了，让位给了进入中国不足百年的西医。2009年至今，作为西部欠发达省份，甘肃举起中医药大旗，选择了中医药特色的医改之路。
住院用中药100%报销
日前，笔者来到“千年药乡”甘肃陇西县。在首阳镇董家堡村的陇西药圃，柔嫩的党参、紫花的丹参、籽实累累的黄芪，在阳光下茁壮生长。还有十几个大棚，用花盆试种着各式各样外地引进的娇贵药草。
一进入大棚，笔者就闻到了艾草的熏香。三四平方米的缓冲室里没有人，小桌上艾草燃着，桌上还放着一台电针仪和两个小药箱。药箱里放有艾条、艾灸支架、火罐、花椒艾叶袋、矿盐袋、刮痧板、刮痧油等物件，旧沙发旁边还支着一个烤电的“神灯”。
肤色黝黑的药圃技术员杨世祖从大棚里走了出来。“这是政府给配的。这几年腰腿不疼，全靠这些宝贝了。”他说，这一带的农民家家户户种药材，常年蹲在地里劳动，腰腿疼是常见病。特别是在大棚里，常年湿度大，关节受不了。冬天大棚内外温差二三十摄氏度，一出来就感冒。镇卫生院和村医去年冬天送药上门，手把手教大家怎么用。
“一烤半小时，开始大家觉得麻烦，也有点不好意思。村医董彪大夫总来盯着我们。”杨世祖一边熟练地演示热敷、艾灸，一边笑着说：“后来腰腿不大疼了，一冬几乎没感冒，大家才接受了。艾条、刮痧油之类的用完了，镇卫生院免费给送。”
杨世祖介绍说，不光是大棚种植户，政府还将这样的保健包发到每家每户，一家家地教，还要考试。带笔者来药圃的首阳镇中心卫生院副院长、中医科主任杨永红说，去年，他们派发了3个村，今年将实现全镇全覆盖。
“保健包是省里发下来的，省里已经发了快600万个了。大棚用的耗材由镇医院买，全镇一年用在这上面的花费也不大。”杨永红说。
笔者又来到首阳镇中心卫生院。不大的卫生院，居然有一栋专门的二层楼“中医馆”，里边有中医诊室、中药房、针灸推拿、蜡疗艾灸等诊室，一半以上的床位都有人。南门村63岁的农妇丁菊灵平伸着腿，正在给膝盖做蜡疗。两侧膝盖上，厚厚地敷着一层黑褐色的黏稠药膏，用蜂蜜和蜡调制的，用微波炉加过温，隔着保鲜膜，摸起来软乎乎、热乎乎的。
“一副药膏60元，能用十来次。住院的话，用中医中药，也能全报。”丁菊灵说。
“省里鼓励百姓用中医中药。住院用中药和中医适宜技术100%报销，而西医西药只能报销75%。”杨永红说，虽然该院开展中医药治疗已经20年了，但5年前，每天还只有不到20位病人，现在，每天达到五六十位。
政策一好，病人一多，中医大夫的热情被点燃了。“我院正在开展中药内服外敷联合针灸治疗腰椎间盘突出症的研究，去年还获了县科技进步一等奖。一个病人只需3000元，加上微创手术也不超过1万元。到兰州去做手术，得3万元。现在，我们当地患者80%的病种可以不出乡镇。”杨永红说起来，很有成就感。
三个“1/3”来自中医药
甘肃的城市社区卫生服务站也与众不同。笔者随机来到离住处最近的兰州市城关区白银街道办事处徐家巷社区卫生服务站。进门看到的不是输液床位，而是古色古香的中医诊室和中药房，还有康复理疗室、针灸按摩室，床位边备有玻璃火罐、酒精灯、艾条、刮痧板、刮痧油、针灸盒、盐包、红外线保健仪等设备。
“现在，城关区100多个社区卫生服务站至少有七八十个建了中医诊室和药房，开展中医诊疗和中医适宜技术服务。我们有考核：3年做不到，就得被摘牌。”卫生站站长吴大旭告诉笔者。
吴大旭还说，甘肃省要求所有的乡镇卫生院和社区卫生服务站都要做到“3个1/3”，即1/3的病员要用中医治疗、1/3的业务收入来自中药，1/3的药品收入是中药饮片。
这“3个1/3”，在吴大旭看来并不难做到。“感冒打吊瓶，3天至少100元。开1服银翘散才13元，5服才65元，百姓是欢迎的。即便是非要输液抗菌消炎，抗生素也能用炎琥宁、穿琥宁、双黄连等中药代替，价钱与西药差不多，但是对肝肾的副作用小。”吴大旭说。
“现在，这3个1/3在全省已经提前实现了。”甘肃省卫计委党组成员、甘肃省中医药管理局局长甘培尚告诉笔者，尤其是2012年起，国家实施了基层中医药服务能力提升工程，当年起，甘肃省政府每年拿出1000万元，建中医特色的乡镇卫生院，一年建100个，现在已经建了400多个。
“2012年，国家《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，到2015年，力争95%以上的社区卫生服务中心和90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药服务。有些目标，在甘肃已经提前实现了。”甘培尚说。
百病种中西医同病同价
各级中医医院是推广中医药的主阵地，而综合医院则多半是西医的“坚固堡垒”。甘培尚说，改革开放以后，尤其是1997年第一轮医改之后，片面强调市场化，很多综合医院把中医科撤了，因为中医科不挣钱。
“甘肃是西部欠发达省份，全省人口占全国2%，国民生产总值只占全国的1%。走‘简、便、验、廉’的中医之路，是没有办法的办法。”甘培尚说。
2011年，甘肃省政府出台《关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》，明确提出所有综合医院要恢复中医科，建立5%的中医床位，建设标准化的中药房、中医门诊诊室。
“就是说，100张床位里边必须有5张是中医的。现在，全省县级以上的综合医院基本都恢复起来了，98%达到了这些要求。极个别的厂矿、转型过来的医院条件有限，没有中医大夫。”甘培尚说。
为了鼓励综合医院发展中医床位，甘肃省把床位补贴向中医倾斜：省政府发文，西医一张床补助1.4万，中医2.2万元，是西医的1.5倍！
2009年，为把医疗费降下来，当时的甘肃省卫生厅首先拿过度医疗开刀。一个被命名为“四大排队”的制度在甘肃乡以上医院推行。对医师用药量、抗生素使用量等四大内容进行考核，抗生素使用排名前10名的，发现有不合理用药的，将会受到处罚。有数据统计，2009年以来，甘肃处理不合理用药的医务人员1000多人。
当时的省卫生厅还要求，抗生素尽量用中药代替，中药消耗量和中医治疗人次与科室奖金挂钩。
为了引导医院多用中药，2011年，甘肃省卫计委和人社厅联合发文，提高中药的报销比例，在中医药目录里的520种之上，又加了206种，共726种；目录里的中药饮片、中医适宜技术、药监部门公布的院内制剂327种，在新农合和医保中全额报销。
长期以来，中医收费低廉，严重打击了老大夫、好大夫的积极性。2013年，甘肃省提高了针灸、拔罐、推拿等25项中医收费标准，同时将西医的27项大型检查费用降低。“国家医改现在的目的是总量控制、结构调整，取消以药养医。”甘培尚说。
这样调整为什么能制住以药养医呢？甘培尚给笔者算了一笔账：患者买了100元的药，按国家药品零差率的补助是15%，医院挣了15元钱；加上诊疗费10元钱，医院挣了25元钱，新农合、医保国家投资110元。现在取消以药养医，同样的病，医院开50元的药，挣7.5元，而让医院的诊疗费翻一番，20元；医院挣了27.5元钱，国家花了70块钱，医院挣得多了，国家医保资金也节省了。
前不久，甘肃还推出了一项令人叫绝的新招：100个病种中西医同病同价。“有些病，比如你小臂骨折了，西医做手术，开刀、麻醉、打钢钉，花1万块钱；中医用传统手法复位，用夹板一固定，原来的规定才收150元钱。”甘培尚说，“医院肯定让你开刀呀!国家医保就得花1万元。”
“现在，我们制定了100个病种中西医同病同价。开刀5000元，手法复位也5000元。医院就不嫌中医‘不挣钱’了。至于病人的选择，你说是开刀痛苦大，还是不开刀痛苦大？”甘培尚说，“这么一引导，药占比马上就下来了，国家医改的目标就会实现了。”
在甘肃，中医发挥作用越来越广。汶川地震、玉树地震和舟曲泥石流灾害，中医在前线救灾和后方治疗中都发挥了巨大作用。现场支起大锅熬中药，有治拉肚子的、也有防传染病的，还有外用治皮肤感染的；针刺、中药静脉制剂、中药急救药品，用在了ICU病房……
目前，甘肃省要求，中医大夫参与住院查房，参与ICU急救。每个县建ICU都要有中医的设备和措施。综合医院，中医参与ICU急救的参与率要达到100%，哪怕只是用到中药静脉制剂、中药急救药品。
本文刊登于2015年7月31日《中国中医药报》7版
（责任编辑：刘茜）