肖小河：中药临床药学研究与评价

高新军/摄

各位领导、各位专家、各位代表大家上午好，首先非常感谢中医药报社的邀请，来参加这次学术交流。优质中药质量评价体系，我想建一个7级金字塔，我也是在医院工作，在医院工作的同时也从事着中药工作，还有一个研究室。在我们中医有一套自己的理解。

我主要干三个活，一个是看好病，一个用好药还有一个创好药，体现了我们衷中参西的思想。中药现代化已经取得了非常大的成就，但是感受还不是很多，我觉得还是结合临床的中药现代化还是做的不够好。因为现在中药现代化产业化已经做得非常好了，中药已经到5000多个亿，但是现在军队上首选药物还不是很多，面临着一个什么问题，中药现代化怎么从田间到临床。这个说了绿色发展，最后怎么走向临床，我觉得一个很重要的题目就是中药质效用一体化的问题。

是什么问题呢，考虑三个问题，一个是中药质量标准到底与临床功效和安全性是什么关系，建立一个平凉的方法。第二中药质量不一样了，临床用量还一样吗？这个质和量的关系。第三个就是咱们治疗病证不一样，临床用量及毒效还一样吗？如果不是一个剂量的话是不一样的。中医药的关系，不同的疾病应该剂量是不一样的。因为它级别管理不一样，药物的浓度是不一样的。基本是开5克或10克，我觉得是不合适的。所以应该是有差异的。

我们建立了一个体系，中药大质量观及实践，同时我们建立了基于临床功效的中药质量评价体系，怎么用，用什么量，基于药性的安全用药的体系也有一套方法。总的来说，达到一个用好药，把好药还得用好。

讲一个故事，说怎么评价金字塔，咱们知道中医药没有质量是保证不了疗效，但是现在咱们也都知道，现在是有点危险耸听也好，中医将亡于中药。

现在评价的标准现状是什么，可能在座的每一位都知道，我们先是找成分，测含量，个别指标成分，定性定量分析，取得了很好的作用。近几十年取得了很好的成就。但是大家再想一想，我们从此以后还是成分非常多，可能一百年也分不完，再把它分完了以后，安全性的关系还得一百年。这些年过去了我们人都不在了，我们中药还能不能在还不知道。

所以说这里面存在的问题是个别成分缺少代表性，与临床功效没有关系，与用量用法没有太大关系。我们说质量控制，我们保持优先，跟临床有关系没有。咱们可以看一个例子，还有人参，只是解决它皂苷的话，人参2%，人参须5%，人参叶10%。

中药的质控模式的比较，可以看一看，化学药是主要，我们中药现在是借鉴化学药的模式来控制中药质量，化学药有个组分是单一成分的，所以它控制化学的同质性或者说药学的等效性，是可以在一类上可以控制它的有效性，反映它的临床的一致性。而我们中药可能做不到这个事，不知道它是不是单一性，第二你也很难做到稳定的，因为产地各方面不同。达到临床的安全性、药效性的保证，可能这个路有点曲折。所以建议我们中药应该学习一下生物药的方法。

化学药很简单的，99%的成分清楚，只有1%是不清楚。我认为是杂质，把杂质控制好还是比较好的。而我们中药是相反的，99%的成分不刑初，只有1%的清楚，把1恩%还做的很漂亮，还是控制不了。说了这些问题，有什么办法呢？我提了一个办法，中药大质量观，还有一个评价方法是金字塔。

优质评价体系的建立，一个是我做什么事情，要一个指导思想，有核心技术、方法体系还有技术载体。

刚才前面我们说了有哪些评价手段，在座的这个地方是药材的大市场，咱们知道经验鉴别，外观、摸、闻、尝、试。但是它客不客观？科不科学，能不能做标准化，能不能标准化、客观化、多样化。

我们建立了一个Delphi法的中药材商品规格的客观评判方法。评判是不是客观的，可行性的。我们是把一百多种药材拿过来以后放到这，一百多种药品放到这来，他们进行分等级，十五六个有经验的专家进行一二三等打分，最后发现是什么，基本上有经验的专家，85%以上，专家之间的经验是吻合的，都是一二三的。过一段时间以后，我们再把这些十多个专家再请回来，再把这些药材也拿回来给他们再来评判，评判以后他们鉴定结果是什么，也能够90%以上的通过自己相似的结果，这说明一个问题什么呢？说明中药材的经验鉴别是客观的，也是可以抽象证明的。

但是年轻的怎么办呢？这是个老专家，金世元老先生。做的这个结果以后，我又把老中医的药材鉴定的药品与实验室的相应设备关联起来，然后总结经验，把他的经验告诉年轻人，年轻人先不让他学习，先让他打分，把这些药材都打分一二三。一般年轻人只能达到50%。但是我们通过系统的培训他们以后，他也能达到80%甚至到了90%的水平。这说明一个什么问题，老药工的经典鉴别是可以的，这是研究一个经典的方法。可以看出来很多的，是很好玩的一件事。大家对这件事是很感兴趣的。

这里面也根据专家的水平不一样，判断也不一样，药材也不一样，还有学院派，还是老药工派的，结果还是有所差异。所以还有样品也有关系。

通过这一点大黄的经验鉴别，从这里面我们工作首次确认，他们专家是有这么一个情况。大黄大家都知道是邪黄，用碱水产生不同的颜色反应。我们做了一个闭塞卡是能够很好的区分这个药材。可以看到一类、二类还是三类，很快速的方法在这里。

再一个研究我们也发现大黄分为两种类型，一个是大黄酸型，它的生物效性是不一样的，化学成分差异不是很大，但是销价是差的很大，这是用中药来指导临床用药，这是和药效的关系。这样大黄观察的方法，我们也建立了标准。我们有20多种药材，在全国是比较大的项目，现在也开始了道地中药材研究的标准。这个工作看似很简单，实际是一个很有价值的工作。中药全球化联盟主席、耶鲁大学终身教授郑永齐院士评价，中药材鉴定是有效而有趣的方法，值得珍视。他非常赞赏，现在我们全国开始做，成为一个行业研究的新的业态，下一步建立道地药材重要评价的体系。

这是老药工的评价我们把它发扬光大，再一个把牢中医的也做了一个评价模式，神农尝百草，这是好的还是坏的，吃了人参跑三五里许。生猪血测试苎麻确有消散瘀血之功。也就是说老祖宗很注重效应来判断中药的质量。但是在临床上，现在也是不合适的，它有伦理学还有操作性不好。但药理学也可以做这个事。多数药理学实验还是摸索起来比较慢，还有作用有时候没有那么明显。所以必须要标准化。

现在我们近代不同的药、不同类型是通过中药学里面很多的清热解读、活血化瘀，两百多种做了这个事情。这里面我们主要解决三个方面的问题，一个是在生物效价不清楚的，还有毒价，还有指纹图谱。

这是我们做的一个例子，通过这个可以使它的清热解读的方法，中药也可以用这些方法。还有一个动物药，怎么是鉴别它们，它们药效功效有什么差异。第二个分子鉴定和生物效价评测，可以很好区分它们，同时也评价它们的效用。

还有一个是有毒中药质量的生物毒价检测。要求控制25%-30%，还有很多生物碱，我们建立一个生物毒价方法。还有很重要的中药注射剂，安全性的问题。咱们知道不良反应是什么原因，通过这个方法可以多了一条防线，使它接近100%的把药品的质量与波动性检测出来。

这是一些生物解读，有它的优势，但是这些临床的功效和安全性是很重要的。所以对我们评价很好，也专门要求我们写这样那样的报告。应该在行业来说也是具备一定影响力，也和一些企业开展了合作。我们是把老中医的办法发扬光大。

还有现在我要把化学成分，多数人都能做化学成分，在化学成分大家都知道，成分和含量，但是找什么成分，为什么定下限，多数是不知道的。特别是定下限，关键是怎么找得准，怎么保证这个含量中的多也多不了，少也少不了，这些才有意思。现在多数跟的食品药材定下来，这个指标这个成分不低于1%，多数都高于1%，所以定于1%，这样怎么办，我们采取一个成分超越的方法。咱们都知道关系，和生物效用之间的关系，如果它的关系非常密切了，可能就是它有关系，也有第二个，也有第三个。但是没有一个成分挖出来以后这个成分是非常有效的，都是很有效的。但是这个成分它的相关的事情。但是要简单实用，我们是找到它的到底控制哪一些相关性，然后它的下限是什么，上限是什么。这样控制中药质量是可以达到一个多也多不了，少也少不了，而不是现在多和少没有关系。现在我们做要质量检测，要符合标准，不能低于这个，低于这个有什么问题吗？大家不知道，高于这个有什么问题吗？高的很少。所以我们通过这个也做一个案例，通过控制中药的质量也可以做一个准确中药。包括黄连。这是很好的办法，超越的办法建立一个新的解决的方法与模式。这也是很好的事情。

前面说到感官的，老中医的我们搞化学的，这些方法都是各个指标单一的，你说怎么办？多个成分之间，各个指标之间有什么关系吗？每个省不一样的，有时候有不一样的。你不一定成分高，他们之间也有不一样的，说一个人长得高也不一定是能力强，长得高也不一定是很漂亮，这是一个综合评价的因素。那怎么办呢？如果化学和生物之间，在化学成分结束以后，我们做一个重要效应成分指数，这个对中药控制质量很有效。哪个企业做效用，今年有很多的企业，我把这个效应成分指数给你企业用，只要检测成分，就可以控制它的质量。像这个企业给医院，我这个效应成分多少，原来的成分效应成分多少。这是不单独做效价，我们可以做。

做完这些可能还不够，中药还是要有产地、道地，还有整个历史。所以看看这里面我们建立一个道地品质指数，道地指数和品质，也是像选干部一样，产地相对历史，相当于我们干部的家庭出身，生态适宜性是像我们的教育背景，后面生态适应应该是比较好的，像清华北大出了很多优秀的国家领导人。商品规格等级就看一个人的品相，相当于一个身材体格，祖坟相对比例是基本素质，生物效应是他的工作的表现，能力的表现。综合的价值也是道地品质指数。通过这渥堆各个指标综合参与，也是现在我们经常说的幸福指数，幸福指数不是仅仅长得漂亮就形成，也是一个综合的，还有物价指数也是一样，每个指数化综合的量化的，而且我们从药典算下来，可能有23个指标影响，有时候高一点，有时候小一点，到底哪一个好，这个评价药要做这个事情。

这是道地指数建立的方法，就不说了。

方法，现在五六种的方法我们自己建立方法，这些方法到底哪个指标更好一些，哪个指标应该怎么选。最后这一个是建立的一个金字塔，是优质中药评价体系金字塔，首先是基于药典，药典合格了再看药材的商品规格等级越高当然品质越好，在这里面还有化学组分更加明确，更加好，高的话它又更好一些。如果做的生物效价，有70分、80分、90分的标准，越来越好。但是这些标准不是每一个企业从开始所有都准，不是每一个企业都需要做，也不是每一个品种需要做，只需要做生物效价，做的一个道地指数就够了。还有是做的品质综合指数，就不是每一个都是多，只是哪一个综合评定高就高了。二到七级评价优劣的，一是控制合格的。七级评估的金字塔。有句话来说，我们建构7级评控附图，守护中药质量生命。应该有金字塔这么一个来做是更加全面。通过这里我们也是建立了基于效用当量一致性的中药精标饮片。怎么保证一致性，现在一致性很难做到的；但是可以尝试一致性。现在我们也有小的中药的饮片一致性，我认为两个一致性，一个是质量一致性，第二个是中药一致性。以前称量是不准的，前面的多一点，中间少一点，后面很小了。现在这个问题解决了，小包装，5克一包、10克一包都解决了，但是没有解决它的质量，一大包里面，像大黄，这一包一片大黄，这个质量是不一样的，这一包里面质量又不一样。怎么保证质量和用量都是一致的，我就建立了一个效用当量一致性，也就是等于检测的效果与效用当量一致，这才是我们一个既是中药标准化、现代化的体系。

这个饮片不是改变现状，只是评价标准，我们想实现中药质量标准化。从田片到临床。这个在行业也是有一些进步和关注。中药临床用药可以是市场上优质优价，用什么指标来执行。

最后说一下现在有一些中国梦，中国梦是什么，大家也说不太清楚。我刚才说了，可能大家标准的说话，中国梦是两个一百，通俗说中国梦是过去中药很牛X，现在中药不牛X，未来中药还要再牛X。大家有没有信心？有信心可以给点掌声。

这是我们的所训，研道地中药，做地道学人，我做道地药材的研究，我也是全国做的最早的之一，还有是研究中药应该有规律，事物和方法，第三个研究出来的产品应该有重要的内涵，做地道的学人，他们都讲科学的严谨创新，我觉得和大家共勉，下面有很多的年轻同学，可以把这个话放在生活之中。自训就是简单无忧、真诚无敌。这个是可以充满正能量，充满阳光，这样获得更多成功的机会。我的报告就到这儿，谢谢大家。（中国中医药网记者姜洁冰整理）