师承教育理论与实践如何“双翼齐飞”

　　在师承教育中，如何选择优秀导师，如何打造精品课程，最终达到“持续稳定、高重复率”实施师承教育，同时又不受制于某位导师的个人魅力、个性教学的目的，是《中医师承学堂》编委会一直致力解决的课题。

　　作为中医药师承教育传承传播的先行者， 《中医师承学堂》编委会根据十余年的经验，提出“双翼齐飞”操作方案：理论之翼落实到“一张图病机”，实践之翼落实到“带教式医案”。

理论之翼：病机概要、常用方药的“一张图病机”

　　针对如何简明扼要、系统清晰地阐释一家学术流派、一位中医专家的学术框架，我们经过长期参与中医学派的整理与传播，提出如下操作流程：

　　病机概要：老师的学术体系与其他学术体系（含现行教材、古今名家）的对比

　　病机概要为专家临床的“入手”之处。任何一家学术流派，实际上与现行教材、古今名家的学术体系（主要是病机）都有差异。甚至术语相同（比如六经）而内涵有别。所以，采用对比的方式，更能让人快捷了解。

　　病机概要与其让学派代表人提炼，不如先让“曾经困惑迷茫，最终清晰明了”的弟子先行阐释。可先由三位学生分别独立提炼老师病机要点与学习心路历程，尤其要对比现行教材、古今名家体系。三位学生分别用手机录制10~20分钟的演讲。学生提交后，由专家本人用手机录音方式，进行点评校正和独立阐释，确定“病机概要表（附代表方）”。

　　常用方药：老师常用方（100首）与常用药（100味）目录

　　方证药证为专家临床的“落脚”之处。可先由三位学生分别独立提炼老师临床100首常用方与100味常用药目录。三位学生独立提交后，由专家本人进行反复修改，根据临床实际调整、定稿。

　　总之，“一张图病机”（方药），这是中医师承专家必须提供的“标配式”学术框架展示，是中医师承专家的理论知识框架的浓缩版。师承教育中，很多专家并未向学员提供病机概要、常用方药的“一张图病机”，会导致学员们经历相当长的自行总结的迷茫期，影响学员师承学习的进度和热情。

　　我们已经策划并出版了第一个“理论框架”的示范性模板：《李可古中医学派精要》，仅仅18页，相当于最精简的学术提纲。另外，对于中医教材所提及的“病机”，我们已经策划并出版《中医学基础（师承版）》。均可供中医师承专家撰写“一张图病机（方药）”时作为参考。

　　或许有人质疑：哪个中医专家没有学术著作？哪个师承导师没有学术框架？为什么偏偏把“一张图病机（方药）”放到如此重要的地位？

　　我们曾多次做过试验，让专家在临床带教的时候，把《一张图病机》悬挂起来，边带教诊病边对照《一张图病机》进行讲解。结果多数专家的“理论”和“实践”存在脱节缺陷，不能严格对应。参加试验的不少专家满面惭愧，承认病机（方药）框架整理得比较粗糙，与临床实际的对应度还有较大差异。所以，只有通过多次的临床带教，才能对“一张图病机”（方药）进行反复修订、完善，让其成为师承教育的理论之翼。

　　我们也曾多次邀请中小学教师观摩、评价中医药大学的临床教学，不少中小学教师评价：中医药大学的教育，在涉及临床的医案解析方面，含混性较大、随意性较强，可重复率偏低，相对于中小学教材、教学、考评，有着很大的提升空间。所以，借鉴引入中小学教育和考评体系，也是促进中医药高等院校教育和师承教育的一个重要途径。

实践之翼：一以贯之、千锤百炼的“带教式医案”

　　检验中医临床类教育的唯一标准是：学员的临床水平。传统以来，常以学员“独立临床的疗效”来判断。但这种评价方式，存在“周期漫长、标准不一、不便量化”等诸多问题。

　　借鉴军事的“实弹演习”，我们可以直接用师承导师的真实医案（随机抽取），让学员进行独立解析，——大体相当于还原学员“独立临床诊疗”现场。以此测试评价学员的临床水平，同时也用于测试评价师承导师的教学水平。更重要的是，“带教式医案”教学，是中医师承教育乃至院校教育的重要模式和精髓所在。

　　一以贯之：师承教育先围绕“一位导师”一门深入

　　我们曾思考：在中医学术大会上，假设这位著名专家的学术报告里提到的医案，让下一位演讲专家独立解析，会得出什么样的结果？差异度有多大？甚至，两位专家若是同门师兄，又会有多大的差异度呢？我们做了多次试验，的确存在较大差异度。

　　具体到“真实医案独立解析”的测试，我们提出：首先坚持围绕“一位导师”一门深入，以学员跟随学习的“一位导师”（而非很多位中医名家）的医案为准。对于“一位导师”的医案采集，需要打破传统观念：不重“门诊”重“带教”。

　　这是因为：真实“看病过程”往往是医生下意识的本能操作，往往四诊提取相对随机，辨证过程相对随意，难以完整精细、丝丝入扣地还原师承教学的全程细节。所以，我们倡导不重“门诊”重“带教”，使得师承导师把“以患者的疗效”为宗旨的纯粹看病，转化为“以学生的收效”为宗旨的教学带教。这样，就把“跟诊抄方”这个中医教育的亮点，做了优化和提升，相当于专门策划、精心打造“慢动作版、精细入微版、问答互动版”的抄方新模式，以便发挥“跟师门诊或查房”的更佳效果。

　　具体操作简述如下：可以在专家正常门诊（或正常查房）中，抽取“第一名患者”“最后一名患者”，或者最后三名患者（时间相对从容）或者“此后暂无患者”的那些患者（时间相对充裕），或者抽取“患者极痛苦、医生极无奈，应该能治好而就是没治好”的患者（特别期待患者下次复诊，以查看疗效到底如何）。这样，每次专家正常门诊（或正常查房），就能至少有三个、五个左右的临床带教式案例。

　　当然，若条件具备，亦可集中举办“临床带教专场”。主办方提供随机患者（尤其希望主办方提供其诊疗效果不佳的疑难患者），并组织学员现场参加、互动提问。患者人数严格以“临床带教”效果为唯一标准。师承专家的商业班，亦可开辟“临床带教专场”，由学员、主办方提供随机患者。

　　如上患者的选取规则，保证了随机抽取的客观公正性。当然，我们要求师承导师对诊疗全程进行录像、录音（甚至小范围学术直播）。全程无剪辑、不“优化”，以确保记录的全面完整不删节。为了方便读者学习，全程录音录像同步推出文字版。

　　为避免很多中医专家较为随意的带教模式，我们对师承导师的带教提出了明确的要求。

　　诊断环节：“独立而完整”地诊断，不透漏任何辨证信息。

　　师承老师独立进行四诊，在四诊的过程中，不向学员透漏任何辨证信息。当四诊信息全部提取完毕，请师承老师最后再重复一遍四诊信息，并明确告知学员：四诊信息已经提取完毕。

　　辨证环节：从零起步，“侦破式”详尽辨析、辨证。

　　师承老师根据四诊信息，对照《一张图读懂》，向学员详细辨证：从零起步、侦破式辨析、辨证，杜绝“倒推式按语”。

　　当辨证过程全部完成，请师承老师明确告知学员：他对此案例诊疗的把握度是多少？患者的预期疗效大概如何？

　　最后，师承导师总结，本案例是否适合作为考核学员的“案例测评题”，其难度居于初级、中级、高级？学员回答到什么程度视为合格？

　　千锤百炼：用真实医案“刻意练习”

　　如上，用“带教式医案”对比“一张图病机”进行学习，可以生动、高效地掌握导师的

　　理论框架与临床操作，用100个学时左右的时间（20~50个医案）“理论与实践双翼齐飞”。其中，设置学员反复追问环节（不限于现场，事后可通过网络反复追问，百问百答），以学员的独立复盘（根据四诊进行独立辨证），作为反馈、提升、锻造、打磨的途径（不以老师授课完毕为结束），让师承带教的医案，成为学员传习导师学术体系的“试金石”。

　　此后的学习，突出“学而时习之”的“刻意练习”比重，大幅度提升“模拟实战”医案的数量。学员以导师不加增删、不加优选的一千则真实医案进行“实训实战”、刻意练习。施行“千锤百炼（千个医案实训、百次点评纠错）”实践模式。

　　长期困扰中医界的教学效果的评价难题，亦可由“独立第三方”（如中医药大学校长、中央媒体编辑、行业主管领导等）“随机抽取导师医案”用于“随机抽查部分学员”。“第三方、双随机”公正客观可量化，期待成为中医师承教学效果的常态量化评价法。（刘观涛 中国中医药出版社）

（djt）