推进无症状疾病中医辨证参考系的建立

　　说起中医诊断，患者都会不自觉地想到脉诊。但说到西医诊断，大家又不约而同地想起实验室或影像学检查。似乎在部分患者心目中，以脉诊为代表的四诊成为中医固有的和唯一的诊断方式，否则便不道地。不可否认，自中医诊疗体系确立以来，“望闻问切”四诊即成为中医诊断的正宗，被历代医家奉为圭臬。如《史记·扁鹊仓公列传》载“意治病人，必先切其脉，乃治之……心不精脉，所期死生视可治，时时失之。”而且这种诊断方法也在患者心中树立了绝对权威，如“小人母年垂百岁，抱疾来久，若蒙官一脉，便有活理。讫就屠戮无恨。”（《世说新语·术解》）。

　　但随着社会的发展和科技进步，一些之前中医四诊感知渺茫的细微病理变化被检查和呈现出来，在促进疾病诊断更加客观化和规范化的同时，出现了部分无症状或症状不明显的疾病诊断；尤其是对部分传染性疾病来说，无症状感染者可能还具有不同程度的传染性，对这部分疾病的防治意义重大。西医在症状学与症状诊断、体征学与检体诊断基础上，率先引入并融合现代科学技术，形成了电生理学检查及其诊断、内镜检查与内镜诊断、实验室检查与实验诊断、影像学检查与影像诊断、病理学检查与病理诊断等综合诊断方法，并进行互参。相较之下，中医固有诊断与现代生命科学技术的结合相对滞后。当然，历史上中医重视四诊的主要原因是四诊可以真实地反映患者机体内在的病机和病理变化，可为临床治疗提供有效依据。但无症状疾病尤其是无症状传染性疾病的明确诊断，为中医辨证论治提出了新的挑战。好在中医在证候实质的探索与研究上从未止步，也取得了一定的成绩，可资借鉴。

　　明确中医四诊的主体地位

　　在中医诊断体系内，四诊作为医患间传统的信息交流媒介，奠基于《黄帝内经》《难经》，发挥于《伤寒杂病论》，充满着自然辩证法的法则，其基本原理是“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”（《素问·阴阳应象大论篇》）。原中医研究院专家咨询委员会委员、中医内科专家沈仲圭认为“祖国医学之菁华，荟萃于辨证论治，而辨证之始，必然是对病人所观之临床主、次症状加以入细地搜集、归纳、鉴别、分析，由表及里，见微知著，把握病机。无症则无以谈病，无病证则无从辨证。”王永炎院士则进一步指出“《内经》‘司外揣内’的诊断学模式”为“医生以其主诉的症状为线索，四诊合参，应用中医理论，进行必要的分析判断，就可以确立诊断和治疗方案并可判断病势的善恶顺逆，探索疾病的演变规律，预测疾病的预后转归。”即中医诊断作为一种唯象的宏观辨证诊断法，认为“疾病变化的病理本质虽然藏之于‘内’，但必有一定的症状、体征反映于‘外’。通过审察其反映于外的各种疾病表象，在医学理论的指导下进行分析、综合、对比、思考，便可求得对疾病本质的认识”（《中医诊断学》）。经过几千年的临证反馈和理论分析，中医四诊日臻成熟，达到了“中国人能够藉由脉搏之术非常成功地诊断并治疗某些极为难缠的疾病。”（《血液循环和脉搏：历史回顾、生理学、征候学和适应症》）正是这种诊断结果的正确性，使得四诊成为中医临床不断发展和永葆活力的压舱石。

　　创建中医实验诊断学，作为中医四诊的必要补充

　　中医四诊虽然奥妙无穷，但也并非毫无缺点。因为“辨证论治不能与四诊分割，而四诊本身亦以症状为依据”（秦伯未《中医临证备要·前言》）。方药中更认为“中医的辨病论治是建立在经验的基础上的，几乎完全是以临床表现为依据”（《名老中医之路·学医四十年的回顾》）。即中医四诊收集到的临床信息主要是包括舌象、脉象、症状在内的宏观征象。但宏观征象有时候并不能准确反映疾病本质，尤其是对那些症状不明显或无症状可辨的疾病。比如“2019年版全球哮喘防治创议（GINA 2019）”提出理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制，不能仅根据患者的症状来决定用药。中医除“下有渐洳，上生苇蒲”（《灵枢·刺节真邪》），有诸内必形诸外的思维方式外，古人对患病机体内部到底产生了什么变化，其实也是有意一探究竟的，如《史记·扁鹊仓公列传》所载“扁鹊以其言饮药三十日，视见垣外一方人。以此视病，尽见五藏症结，特以诊脉为名耳。”提示依据客观的疾病内在病理变化也是中医诊断疾病的思维方法之一，但需要将这种病理变化转变为中医特有的语言，以适应辨证论治的需要，即所谓“特以诊脉为名耳”。

　　现代中医对疾病的实验室检查、影像学检查、病理检查等现代生命科学的手段方法并不陌生，但多将之视为现代医学的检测方法，判断患者疾病的良恶预后以决定治疗手段，并未赋予其临床辨证要素的意义。而患者对这些指标的运用也存在着矛盾之处，其在诊断时希望中医仅凭“望闻问切”四诊即明确其疾病所苦，但在疗效评价时却不自觉地引入这些客观指标以审视中医水平的高下。而且现在已经产生了数量众多的中医证候客观化的研究结果，尤其是随着系统生物学技术的引进，为复杂中医证型的客观阐释提供了可能。如果说在各项现代化诊断技术出现之前或在其并不完善的时候，我们还可以选择忽略，那么在各项技术和证据链不断完善的今天，有必要创建中医实验诊断学，尽可能吸收相关研究成果，形成中医微观辨证指标群，并在后续的试验中不断完善。不仅参考相同器官或部位所产生的其他疾病的同名证型研究结果，同时借鉴该病出现症状时的证型客观化研究结果，将证背后隐藏的特异性和非特异性指标找出来，形成以微观指标为参考系的无症状疾病中医分型诊断条目，作为临床用药的参考。（高振 董竞成 复旦大学附属华山医院）

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