跟师抄方不可忽视的“守”与“变”

□ 吴力强 江苏省太仓市中医医院

 抄方，是在跟师临证过程中通过摘录或抄写老师的中医处方，来学习老师的辨证思路及用药特点。对于每一位中医师来说，实习及工作之后的抄方学习，是提高理论与临床水平的重要环节。不仅可以锻炼基本功，抄一遍，留下的印象就会更加深刻，保存下来的医案，可以反复推敲，并加以琢磨。经常看到实习的同学只顾着抄方，而忽视老师处方立意的变化之处。笔者认为，了解老师临证时的“守”及“变”，在抄方中显得尤为重要，如此，也会让抄方变得更加有乐趣。

《素问》第七十五篇名为《著至教论》，“著至教”的意思是陈明先圣之遗训。原文曰：“黄帝坐明堂，召雷公而问之曰：‘子知医之道乎？’雷公对曰：‘诵而颇能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰。’”这段话揭示了学习中医的一个根本道理——要想从理解理论到实际应用是有一定距离的，必须通过反复临床实践，才能达到既“能解”又“能彰”的目的。如临床上的许多疑难疾病，往往会被外在的表象所蒙蔽，初学者不易察觉，如能“拨云见日”，洞悉脏腑失常之所在，则会水落石出，否则总有“总为浮云能蔽日，长安不见使人愁”之虞。可是，临床复杂多变，要想切中要害，力挽狂澜又谈何容易。正如《医学源流论》云：“深入病机，而天下无难治之症矣。”说明在临证过程中，一定要深入分析病机，许多“怪病”“难症”也会迎刃而解，当然要想不断提高，离不开跟师学习及独立思考，其中不得不涉及“守”与“变”的问题。

笔者在跟随南京中医药大学温病学杨进教授抄方期间，杨老师曾诊治一青年女性，腹痛达三年之久，上海某三甲医院曾住院治疗，未发现器质性病变，发作时颇剧，常需服用抗生素及止痛药，也寻求过中医诊治，服汤药诸如清热解毒、温中散寒止痛等方数月，却未见起色。在综合考虑之后，杨老师分析此证属寒凝气滞，寒疝之类，治以温中理气疏肝。三次治疗后，症情如初，以至于其母亲及患者本人均对治疗缺乏信心，中途一次未来复诊，有要放弃治疗的想法，后在其母再三劝说下再次就诊，在之后的诊治过程中，杨老师并未改弦更张，处方稍有出入，可喜的是，之后患者的腹痛情况明显好转，多次电话随访，腹痛均未再作，可谓“守法守方”的教学验案。

去年笔者在跟师沈炳章先生抄方期间，有一顽固性腹泻患者，辨证为肝郁脾虚，寒湿阻滞，处以痛泻要方、藿香正气散及理中汤加减，三次诊治之后病情如初，第四次，先生加以少量制附子，后腹泻明显缓解。当然临床上也常见因患者治病心切见不能速效，便要求易方易医者。倘若医者胸无定见，不识病机，曲顺人情，一有讪谤就改弦易辙，另辟蹊径，则取效甚难。如清·喻嘉言在《寓意草》有“治叶茂卿小男奇证效验并详悔门人”，强调了医者谨守病机与“守方守法”的重要性。

“守”与“变”表面上看似矛盾，却又具有一致性。在疾病的诊疗过程中，即坚守一定的治则不变（守方），也要随证灵活变通（更方）。一味地抄方，不去观察老师在诊病过程中的变化，那么抄方就会变得索然无味。相反，如果能够把握老师的“守”与“变”，那么抄方也就会变得更有意义，也是抄方的精妙所在。工作以来，笔者并没有因为繁忙的工作而停止抄方的步伐，相信每抄一次必有所得。如今看着在医院里轮转的实习同学，不免会想起当初实习时的自己，给他们介绍点自己抄方学习的体会，可以使他们少走一些弯路，也会让他们对学习中医更加有信心。（吴力强）