独立全解是中医医案的“试金石”

　　“独立全解名医医案”是对于中医医家临床与理论的“试金石”。

　　从临床的角度来看，名医医案（如《经方实验录》100则医案）就是真实存在的疑难病例，相当于让医者独立诊治100个疑难病患。而且名医辨证的结果和治疗反馈已经记录在医案之中，因此，“独立全解”的分数，当下就可以自行知晓。这就避免了“王婆卖瓜，自卖自夸”的嫌疑，名医医案是客观公正的“试金石”！

　　当然，有人会说，有些名医医案（如叶天士医案），诊断条件并不完整，四诊描述过于简略，难以进行“独立全解”。可以自行选择适合解析的名医医案（如《经方实验录》），也可对四诊描述过于简略的医案进行补充、假设，推导出不同四诊的不同辨证。但是，决不能从名医医案中挑选出“容易解析”的医案，而把“不好解析”的医案舍弃。这就是我们执意要求“全解”的出发点。所谓“全解”，是指某本医著的全部医案，这样，就避免了“挑肥拣瘦、断章取义”。而所谓“独立”，是指要只根据医案的诊断部分，遮挡上解析部分，用医者自己的理论、思路，就像面对一个真实的患者一样，进行“现在进行时”的解析，而不是看了名医的解析之后，写上“事后诸葛亮”的按语。

　　此外，从理论的角度来看，“独立全解名医医案”是中医专家“学术体系完善程度”的试金石。在当代中医学界，各家学说涌现，堪称百花齐放。但是，医者学术体系是否完整、完善，靠自我评价“口说无凭”，可用名家医案“客观检测”。比如说，伤寒温病统一或贯通的学术理论之争历来已久，到底谁的学术体系更为完善呢？可以放下“理论争鸣”，而以“医案证明”，如果医者认为“伤寒能统温病”，那么，就要用“伤寒六经辨证”独立通解温病大家的全部医案。比如，独立通解叶天士全部医案、独立通解吴鞠通全部医案，独立通解赵绍琴全部医案。

　　这些年来，我接触过很多具有独立学术创建、形成独创体系的中医专家，我通常会打断他们自己对自己学说的评价，而是请他们用自己的学术体系“独立全解”某位名医（可由他们自行挑选）的全部医案。全部医案解析的“顺畅程度”，就是独创学术体系的“完善程度”。

　　那么，“中医医案”如何写作才算有“爆发力”？

改“事后诸葛亮”的随声附和，为“现在进行时”的老吏断案。

　　在当代中医学界，“事后诸葛亮”式的医案解析比比皆是，很多人甚至将其误认为是医案规范。四诊之后，就径直“辨证为……”，事后加个按语对其进行说明。事实上，“从诊断到辨证”的过程，属于最具智慧含量、最需展开阐释的部分，如果对此语焉不详，或者一笔带过，或者用“按语”的方式进行“事后诸葛亮”地解释，总给人欲说还休、隔靴搔痒的感觉。所以，如同老吏断案的“现在进行时”地分析与阐释，是中医医案的精华所在，必须针对脉舌症状，进行辨证知机，直至辨出方证、药证。必须还原真实的思考过程，思辨的细节。否则，没有思辨的医案，就是丢掉辨证论治之“辨”的医案，如同一具没有灵魂的冰冷尸体。中医医案习惯用“按语”来代替“侦探一样的独立解析”，这种“八股文”写法，让具有灵魂的鲜活医案，变得像“没有灵魂的尸体”。笔者在此呼吁并身体力行，改变医案的僵固写法，让医案拥有辨析、辨别、辨证的“灵魂”！一位医生在临床看病的忙碌时刻，当然不需要“还原”瞬间精细辨证的全过程，而要教学育人或发表论著，则非要把“脑海中的一闪念”还原出“精细辨别的全过程”。

　　此外，落实到具体的医案写作中，笔者希望能设立一个“准绳”：

　　一是应该把所有不含提示或结论的“诊断条件”，放置到医案的最前方，并用特殊字体（如楷体）进行标注。这样，方便阅读者、学习者能够进行“独立解析”，以便和原作者的解析进行对比、借鉴。

　　二是医案的标题，一定不能告知或透漏辨证结果。反观古今医案写作，存在诸多弊病，或者把辨证结论提前告知，比如，标题豁然曰“痰饮其一”，标题豁然曰“十枣汤证”，或者文章开头就说“水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。”笔者对于医案标题的处理，习惯于既不透漏结果又具强烈吸引力，比如，医案的原标题是：太阳病发热、麻黄汤证、热动生风证、过敏性结肠炎等，我则修改编辑为“三年缠绵发低烧，数日之内迎刃而解”“只花一元一分钱，治好三年偏头痛”“抽搐昏迷临产妇，越辨越明识病机”“儿时哮喘一朝除，伤寒论中有妙法”“因病休学解放军，辨证论治起沉疴”……当然，普通作者若不善起如此标题，则可直接用病患主诉来命名，如三年低烧、偏头痛等。

　　三是方用药不能不写方名，也不能笼统标以诸如“竹叶石膏汤加减”。一定要标出“方名”，并清清楚楚标出加何药，减何药。如果药量不同于常规，则要对药量增减作出解释。

改“斩钉截铁”的平铺直叙为“一波三折”的连珠炮疑问。

　　如果按照“事后诸葛亮”的写法，医案的写作实在是世界上最简单的事情。有人对于疑难病症，都可以用斩钉截铁的口吻。但实际上，对于复杂的疑难病症，临床医家都在反复权衡，从多种可能性中，选择相对妥当的一种或几种。名家为何如此辨证？辨为其他证型是否可以？名家为何如此用方，用其他类似方药是否可行？连珠炮的疑问，才能够彰显阅读者的独立思考和深入探究。即便是解析自己的医案或自己老师的医案，也不妨自行提出“连珠炮”疑问，其实在临床实际中，潜意识里自己也会提出很多可行性，猜测、权衡、否性、筛选……这才是真实的临床思维全过程。如果没有这种一波三折，那么，医案就成为缺乏借鉴启发意义的“一潭死水”。换言之，倘若在写自己的医案时，不断问自己“为什么”“如果用其他方药是否可行”等问题，则会激发深度思考，对自己也会有很大提升。如果一则医案，里面有三五个“为什么”并作出解释，那么，这样的医案一定能够给读者以启发、借鉴，一定是一个优秀的、好看的医案。

改“断章取义”的引用原著，为“必以规矩”的大匠诲人。

　　中医界人士，在医案分析的时候，屡屡大段地引用“原著条文”，其中潜藏着的“陷阱”不能不让人警醒！比如说，为说明“水证”的辨证过程，则如此表述：该患者脉沉，《金匮要略》云，“脉诸得沉，当责有水”，故辨证为水证。如此引经据典，看似严谨无隙。但在临床上，脉沉既可以主水，也可以主里，也可以主气郁，单纯根据脉沉，并不能推导辨析出必是水证。该医家的真实辨析过程当为“根据患者脉沉、舌苔白腻、身重腿肿等一组水证的脉证，辨别出水证。”但是，医家在著书立说的时候，则将之简化为“患者脉沉，《金匮要略》云，‘脉诸得沉，当责有水’，故辨证为水证。”这并非真实的辨析过程，如此写作，会给后学者造成“片面之误导”。表面上似乎是医家根据伤寒杂病论条文而推断出要水证。而实际上，则是他脑海中快如闪电的瞬间精细辨别之后，已经大致辨别该患者的病机，再用伤寒杂病论条文来“事后验证”而已。

　　所以，我们呼唤“大匠诲人，必以规矩”，根据“规矩”推导和辨证。因此，一本完美的医案，应该是每个推导步骤，都依照相应的“规矩”，也就是辨证的依据。

　　让我们“从我做起”，从现在做起，共同创造中医医案的新风尚。（刘观涛 中国中医药出版社）

(djt）