中医对新冠肺炎无症状感染者的认识

　　自古以来，在疫病流行时期，无症状感染者早已有之。明代医家吴又可在《温疫论·下卷·统论疫有九传治法》中谓：“盖温疫之来……入于膜原，伏而未发，不知不觉。”《温疫论·上卷·原病》中言：“其感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发。”所谓“伏而未发”“未能顿发”，即是指感受疫邪之后，未能及时出现相关症状，相当于现代所说的无症状感染者。联系现代临床实际，不少传染性疾病，如乙型肝炎，大多感染者可较快显露临床症状，但也有些感染者理化检查已呈阳性，但病人无明显不舒，一如常人，这些人被称为“病毒携带者”，具有传染性。

　　对于新冠肺炎，有专家认为其病潜伏期为0~14天，大部分为3~7天，大多数病例潜伏期过后即出现发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可识别的症状与体征，但也有部分病例潜伏期已过或更长时间未能出现相关的症状，而核酸等检查则呈阳性。对于这类人群，已引起医学界的广泛关注和高度重视。此类患者由于其传播隐匿性，给筛选和防控带来了严重挑战。我国已将无症状感染者摆在防控疫情的重要位置，但任重而道远。兹从中医温病学角度，谈谈中医药对新冠病毒无症状感染者的认识和干预对策，就正于同道。

原因分析

　　“伏气温病”观

　　《黄帝内经》早就提出了“伏气”学说，认为机体感受外邪后可即时发病，亦可逾时而发，后者是指邪气伏于体内，越一季度或更长时间而发的疾病，就温病而言，即“伏气温病”。《素问·生气通天论》和《素问·阴阳应象大论》均有“冬伤于寒，春必病温”的论述，这是“伏气温病”观的渊薮，后世医家多宗之。

　　对于邪伏部位的问题，历代诸家看法不一，归纳起来主要有四种观点：王叔和认为是邪伏肌肤；喻嘉言、张路玉、柳宝诒等均主张邪伏少阴；吴又可、俞根初等主张邪伏膜原；张锡纯则提出邪伏三焦脂膜。由于伏邪部位有深浅，因此出现症状亦有迟早，一般来说，邪伏部位浅则发作较早，邪伏部位深则发作较迟。联系新冠病毒无症状感染者，我们若从中医传统的伏气学说来认识，似属“伏气温病”范畴，于是短期未能出现症状，当机体的抗病能力增强，是以达邪外出，或新感触动伏邪，则可出现临床症状，病情一般不轻，很值得我们注意。

　　这里需要说明的是，中医所谓“伏气”，与西医所说的“潜伏期”，似有类似之处，但不能将两者等同认识，中医“伏气”学说是古人临床实践上升到理论的结晶，有它自身的特色和优势，其实质有待深入探讨和研究。

　　“邪毒微甚”说

　　中医学认为，疫病的发生，是内外因共同作用的结果，虽然正气起着主导性作用，但邪气也是不可或缺的条件，而邪之微甚，关乎病情的轻重缓急，或症状发作与否。一般来说，感邪甚者，病情较重较急，感邪微者，病情较轻较缓，甚至不足以显露症状，或者正气将邪毒迅速消灭，症状无由而生。早在400多年前，吴又可《温疫论·下卷·论轻疫误治每成痼疾》对无症状感染者就有精辟的论述，指出疫邪“有感之浅者……证候不显，多有不觉其为疫也。”“所感之气薄……饮食不绝，力可徒步，又焉得知其为疫也。”言下之意，感邪轻微者，可不出现症状。如此远见卓识难能可贵，读后令人叫绝。同时他还告诫此等病例，医者必须仔细辨识，及时予以治疗，否则会贻误病情，造成“痼疾”等不良后果。对照新冠病毒感染者症状的发作，同样存在着上述情况，尤其是对感染病毒而无症状者，应如是观。

　　“体病相关”论

　　体质与疾病的关系极为密切，掌握机体的体质状况，对于探求病因、寻找病位、分析病机、掌握病势、推测预后，有十分重要的意义。就疫病发生而言，尽管机体的内因（包括体质状况）常起着主导作用，但当某种致病因素超越人体防御力量时，外因就能起到致病的关键作用，如强烈的传染病流行时，有些人体质虽然强健，也难免被病邪所侵袭而发生疾病，更何况体质素弱或原有其他疾病者。

　　至于感染者是否出现症状，我们认为由于体质与疾病的传变和转归关系至密，因此当病邪侵入人体时，不同体质可出现不同的临床表现。吴又可《温疫论·下卷·知一》曾以醉酒为例，形象地比喻体质与疾病表现的关系，尝谓：“邪之着人，如饮酒然。凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目皆赤，乃其常也。及言其变，各有不同：有醉后妄言妄动，醒后全然不知者；有虽沉醉而神思终不乱者；醉后应面赤而反刮白者；应痿弱而反刚强者；应壮热而反恶寒而战栗者；有易醉易醒者；有难醉而难醒者；有发呼欠及喷嚏者；有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼过饮少饮之别，考其情状，各自不同，至于醉酒则一也。”这里似乎可补充一句“有醉后一如常人者”。吴又可这段话，惟妙惟肖地比喻了病邪作用于人体后，其临床表现与人体的气血盛衰，体质强弱有莫大的关系。有鉴于此，我们认为新冠病毒无症状感染者，之所以“无症状”，这显然与受感染者“脏腑禀赋”以及“感邪轻重”等因素有关。

　　值得指出的是，所谓“无症状”，只是相对而言的。中医对症状的认识，除了自我感知的症状外，还包括“四诊”的其他方面，如舌、脉表现等。运用中医的诊断方法，也许会对“无症状”有客观、全面的认识，从而为临床辨证施治提供依据。

干预对策

　　辨病辨证施治结合

　　新冠病毒肺炎是西医病名，属中医“瘟疫”范畴。中医学对疫病的治疗，首先必须予以精准的辨证，区分其不同类型，如寒疫、热疫、湿热疫等，才能有的放矢给予治疗，立法处方用药始有依据。随着医学的发展，现代不少学者强调提出要“辨病辨证施治结合”，即将西医的病症与中医的证情有机结合进行治疗，实践证明这对深化疾病本质的认识，提高临床疗效很有裨益。以新冠肺炎为例，西医诊断方法已经明确，即使无症状感染者，确诊亦不困难；而中医常有无症可辨之憾，其实“无症状”并非绝对的，这点上文已经谈及。国家和各地出台的诊疗方案，大多采取辨病辨证结合治疗模式，如连花清瘟胶囊，方中板蓝根、贯众等品是针对病毒而设，余药均有清热解毒、宣肺泄热的作用，确是一个辨病辨证结合施治的良方。当然，治疗新冠病毒肺炎这方面的方药，还有待进一步发掘与创新。

　　扶正固本透邪外出

　　此法应用广泛，我们认为更适合于“无症状感染者”。前文已谈到，之所以无症状，这与机体的免疫力有很大关系。中医扶正固本方药，大多具有提高和调节机体免疫功能的作用，正胜则邪却，故能促使潜伏在体内的邪毒彻底得以消除，就新冠肺炎无症状感染者来说，检测指标可由阳转阴，从而恢复健康，这是最好的结局。另一方面，潜伏体内的病邪须要外透，自里达外，由深入浅，使之出现临床症状，以利于辨证施治，所以古人治疗伏气温病，往往于扶正方药中，配伍清透之品，如清代柳宝诒治伏气温病常以古方黑膏汤化裁，处方用生地配豆豉，玄参配青蒿，养阴透邪并举，意即在此。国医大师张镜人辨治伏气温病，亦宗此法。

　　调整改善偏颇体质

　　基于体质与发病、病情发展和转归等关系密切，我们认为在新冠肺炎防控中，调整改善偏颇体质是重要的一环。首先从“治未病”角度来分析，本病的预防乃长远之计，根本之策。异常体质如湿热质、痰湿质、气虚质、阴虚质等人群，因其体内阴阳偏颇，易感病邪是不言而喻的，所谓“邪之所凑，其气必虚”是也。既病之后，其传变和转归与患病机体的体质关系亦大，诚如《医宗金鉴·伤寒心法要诀·伤寒传经从阳化热从阴化寒原委》所说：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”“形藏”者，体质也。正因为如此，我们在防治新冠肺炎包括无症状感染者时，应高度重视中医体质养生保健，调整改善偏颇体质。如湿热体质，宜甘露消毒丹（又名普济解疫丹）；气虚体质，当推玉屏风散、补中益气汤；阴虚体质，大补阴丸、六味地黄丸较为适宜。同时还需配伍排毒解毒之品，体病兼治，最大限度地缩短病程，减少危重症的发生，使无症状感染者始终不出现症状，直至痊愈。观当今国家和各地出台的本病诊疗方案，大都强调因人因地因时制宜，灵活变通，避免胶柱鼓瑟，刻舟求剑，确是十分恰当的。

　　专病专药开发研究

　　所谓“专病专药”是指针对某种病症的特异治疗方药。当前西医很强调研制新冠肺炎的特效药物，毋庸置疑。中医自古迄今，对此亦十分重视，如明代温疫大家吴又可早有“一病只有一药之到病已”的期盼。在中医古籍中，不乏此类方药的记述，如治瘿瘤之用海藻、昆布，治夜盲之用羊肝，治痢疾之用白头翁汤、鸦胆子，治疟疾之用七宝饮，治大头瘟之用普济消毒饮等，其特点是针对性强，疗效显著。现代治疟良药青蒿素的开发成功，更说明专病专药研制的重要性。其实专病专药的疗法与辨证论治并不矛盾，两者会起到相辅相成、相得益彰的作用。今后，我们需加强这方面的研究和开发工作，希冀进一步提高临床疗效。

　　总之，中医药干预包括新冠肺炎在内的急性传染病，大有作为，前景十分广阔，必将对人类的卫生保健事业，作出更大的贡献，对此我们充满信心。（陈永灿 庄爱文 白钰 范天田 浙江省中医药研究院）（浙江省中医药研究院盛增秀指导）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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