从历史和文献角度看清肺排毒汤

　　中国数千年的历史中，大大小小瘟疫不断，有史可考的疫情从公元前243年到公元1911年，在这2154年里，中国发生重大疫情共352次。其中，秦汉34次，三国8次，两晋24次，南北朝16次，隋唐22次，宋金70次，元朝24次，明朝34次，清朝115次；平均6.1年发生一次大疫情，后期频率更快，到了清朝，是2.3年。

　　《说文解字》：“疫，民皆疾也。”《素问遗篇·刺法论》也称：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《南阳活人书》：“问：一岁之中，长幼疾状多相似？答曰：此名温疫也。四时皆有不正之气，春夏亦有寒清时，秋冬或有暄暑时，人感疫厉之气，故一岁之中，病无长少，率相似者。”可见，古人已经意识到，瘟疫是具有较强传染性、并且症状类似的一类疾病。

　　新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，2月7日，国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布了《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》（国中医药办医政函[2020]22号)。通知中介绍的清肺排毒汤是由中医经典方剂中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散为主组合而成。具体组成为：麻黄9克，炙甘草6克，杏仁9克，生石膏15～30g(先煎)，桂枝9克，泽泻9克，猪苓9克，白术9克，茯苓15克，柴胡16克，黄芩6克，姜半夏9克，生姜9克，紫菀9克、款冬花9克，射干9克，细辛6克，山药12克，枳实6克，陈皮6克，藿香9克。据统计，截至2月5日0时，4个试点省份运用清肺排毒汤救治确诊病例214例，3天为一个疗程，总有效率达90%以上。

　　清肺排毒汤中包含的四方皆出自《伤寒杂病论》。该书为东汉名医张仲景所著，开创了中医学辨证论治的先河，后人整理成为《伤寒论》《金匮要略》两本书。《伤寒论·序》中写道：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。” 《肘后备急方》称：“伤寒、时气、温疫三名同一种耳，而源本小异……又贵圣雅言总名伤寒。”结合张仲景描述，我们可以知道，其所谓的“伤寒”与后世所称“瘟疫”是一回事。张仲景勤求古训,博采众方，著成《伤寒杂病论》，其动机来自于其家族200多人中多死于伤寒病。所以仲景之方，灵活化裁，用法得当，当是可治伤寒（瘟疫）的良方。

　　《伤寒杂病论》问世后，经过两千多年的重复实践，后世相继有700多种围绕该书的著作问世，历代实践无不证明其正确性，该书中记载的方子被尊为 “经方”，作者张仲景被尊为“医圣”。在国外，例如日本称中药为“汉方”，应用的主要是该书中的方剂。

　　麻杏石甘汤

　　麻杏石甘汤是麻黄杏仁甘草石膏汤的简称，《伤寒论》中有两处记载：一为“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，五大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”；一为“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，五大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

　　清代吴鞠通在所著《温病条辨》指出该方体现了“辛凉甘淡”之法，组方“以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也”。从民国至今，临床用于治疗各种类型肺炎屡见不鲜，有许多的成功病例。

　　笔者虽然没有治疗此次新型冠状病毒肺炎的经验，但是从医30多年来用此方治疗过许多外感发热、咳、喘病例，仅举一例：一山东63岁男性患者入ICU一月，入院诊断双肺大面积感染，右肺积液，左脑大面积梗塞，心脏前壁梗塞，体温持续38.5摄氏度，物理及药物降温后37.5摄氏度，无法脱离呼吸机，已长期大量使用抗生素等药物，已发3次病危通知。在其他治疗不变的情况下，以麻杏石甘汤为主化裁，6天后病人体温降至正常，且脱离了呼吸机。

　　射干麻黄汤

　　射干麻黄汤出自《金匮要略》，原文如下：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”文中“上气”当是咳嗽严重后，气急，呼吸困难之状。

　　清代陈葆善《燥气总论》：“若始终在上焦气分者，痰嗽喘逆，胸结气壅，或水潴而不行，小青龙加石膏汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤辈皆可采取。惟不可纯用伤寒辛温之药，亦不可纯如温病辛凉之剂，必须辛、寒、温三义俱备，方为合法也。”上文特意强调，如果痰湿在上焦气分，胸结气壅之时，不可一味用辛温或辛凉之药，当辛、寒、温三法齐用，此种治疗思路正适合此次疫情大多数病人伴有湿邪的情形。翻阅本草学经典著作《神农本草经》：射干主“咳逆，上气”，紫菀主“胸满，咳逆”，款冬花主“胸满，咳逆，上气”，干姜（生者，尤良）主“胸满，咳逆，上气”，细辛主“咳逆”，半夏“胸胀，咳逆”，五味子主“咳逆，上气”。但五味子性酸有收敛之性，故而专家在清肺排毒汤中将其去掉，以防“闭门留寇”。

　　小柴胡汤

　　小柴胡汤是中医临证常用的处方之一，在《伤寒论》中出现频率也很多，是和解方剂的代表。此处仅列出最具代表性的一处，《伤寒论》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论方·和剂》：“柴胡者，少阳主药也。兼黄芩，邪入内则热也；兼半夏、生姜，有饮而呕逆也；兼参、甘、枣养正而调其阴阳。小柴胡得擅和解之功，实赖此也。然人小气体所挟不同，故以柴、甘、生姜为定药，余则增减随症耳。”

　　清肺排毒汤将小柴胡汤中人参一味去除，因怕补益影响祛邪，可谓灵活加减，与上文中所述“然人小气体所挟不同，故以柴、甘、生姜为定药，余则增减随症耳”一致。

　　明代《济阴纲目》记载：“小柴胡汤治瘟疫，内虚发热，胸胁痞闷，及在半表半里，非汗非下之证。”不仅医学古籍中记载了小柴胡汤治疗瘟疫，古代史书也有记载，《宋史·五行志》：“（绍兴二十六年）夏,行都又疫,高宗出柴胡制药，活者甚众。”《宋会要辑稿》对宋高宗亲自颁布药方的记载更为详细：“（绍兴）二十六年六月二十一日，三省言：初伏，差医官给散夏药。上宣谕曰：比闻民间春夏中多是热疾，如服热药及消风散之类，往往害人，唯小柴胡汤为宜。令医官揭榜通衢，令人预知。颇闻服此得效，所活者甚众。沈该等曰：陛下留神医药，其恤民疾苦可谓至矣！”

　　五苓散

　　五苓散为治疗水湿停留的常用方剂。《伤寒论》记载也有多处，现仅录一条：“太阳病篇蓄水证 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”

　　《伤寒明理论》：“茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴。泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热。肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，故以桂枝为使，多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解也。”据成无己所言可以看出，仲景制方也多遵循《黄帝内经》之道。

　　陈无择《三因极一病证方论》记载：“己未年，京师大疫，汗之死；下之死，服五苓散遂愈，此无它，湿疫也。”民国时期陆渊雷《伤寒论今释》中引《博闻类纂》云：“春夏之交或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头疼壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风湿气，不知服药，渐成温疫，宜用五苓散半帖，入姜钱三片，大枣一枚，同煎，服一碗，立效。”可见，五苓散在古代也常常治疗疫病，尤其是伴有脾胃运化失司的患者更为适宜。

　　明清之时，涌现出了一批温病学专家，也留下了许多温病学著作。有的是温病学通论著作，有的则是瘟疫类专书。如吴又可《瘟疫论》开温病学著作先河；叶天士《温热论》创卫气营血辨证；杨栗山《伤寒瘟疫条辨》记录了治疗热疫名方升降散，蒲辅周与薛伯寿师徒尤为推崇；余师愚《疫疹一得》创制清瘟败毒饮，石膏的运用可谓有胆有识；吴鞠通《温病条辨》里含有大量前人方剂，并创制新方，既自成体系，也可“羽翼伤寒”；王孟英《温热经纬》师古而不泥古。此外，还有如《随息居重订霍乱论》《鼠疫汇编》等论述某一种瘟疫疾病的专书，也可称为佳作。可见，每一位中医大家，都是站在古代先贤的肩膀上，结合自身经验，根据实际情况灵活化裁后，取得良好的疗效。

　　本次国家卫生健康委与国家中医药管理局联合推荐的清肺排毒汤，一如整个中医学的发展轨迹一样，也是在学习古人理论与经验的基础上，融合新的认识而创新产生的，在抗击新冠肺炎疫情的过程中发挥了巨大的作用，造福人类健康。（刘剑锋 田博 中国中医科学院中国医史文献研究所）

　　注：文中所载药方和方法请在医生指导下使用。

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