王耀献：中医院分级诊疗的路怎么走

　　王耀献，北京中医药大学第一临床医学院院长、北京中医药大学东直门医院院长、中国中医药报社理事会2016年轮值主席。主任医师、教授、博士生导师，“全国五一劳动奖章”获得者，第四届首都十大健康卫士；兼任中华中医药学会肾病分会常务副会长，中国民族医药学会肾病分会会长，世界中医药学会联合会肾脏病分会副会长。

　　分级诊疗是医改重要内容，有利于促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医。分级诊疗是深化改革的需要，是合理利用医疗资源的需要，而医联体是构建分级诊疗模式的重要支撑。

　　分级诊疗需多方保障

　　在20世纪50年代，上海市政府就制定三级综合医院与二级综合医院、专科医院挂钩关系表，当时很多区中心医院、甚至工厂医务室都可以开展很大的手术，医政管理部门给每家大医院都安排双向转诊的“小弟”。这可以说是今天分级诊疗和医联体的雏形。

　　自20世纪90年代，医政部门开展了三级医院与郊县医院形成“母子关系”，也就是医联体的前身。

　　分级诊疗发展到了今天，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，阐述了关于分级诊疗的重要意义所在。简单地说，分级诊疗的目的是解决群众到大医院看病难的问题。而造成这一问题主要是由于大量患者趋向大医院就诊，导致大医院人满为患。

　　当前，推行分级诊疗存在一定的难度：一是缺大卫生规划。例如很多地方对所辖人口需要多少医护人员、诊所、中心医院、乡镇卫生院等没有规划。二是缺制度。如像英国的《国家卫生法》这样的强制性法律制度。三是缺机制。即医生多点执业的机制。四是缺理念。老百姓的理念还都是过于崇拜医学，缺乏正确的生死观，不少人小感冒就直奔大医院，这样即使分级诊疗的政策和制度再好，也很难行得通。

　　医疗服务的需求与现状

　　医疗服务需求有四个特点：

　　一是趋高性。病人都想找最好的大夫，去最好的医院，用最好的药和材料，即使卖房借钱、倾家荡产也在所不辞。

　　二是诱导性。病人很容易受到一些医生、医疗机构、新闻媒体和周围环境的诱导，导致医疗的过度消费。

　　三是不确定性。虽然我们建立了很多临床路径诊疗规范等，但是医疗的结果具有不确定性，因此从法律的角度讲，医患关系，是非典型合同关系，医疗消费只保证治疗过程的合理和规范，而不承担医疗的后果。

　　四是公益性。无论是公立医院还是民营医院都必须把公益性放在第一位，违背了这一原则，这个医院必然会走向盲目追逐利益的极端。

　　目前的医疗服务现状，一方面医疗机构的数目越来越大，特别是民营医院，如雨后春笋般出现，医护人员的数量也是逐渐在增加。医疗服务量、诊疗的人次也非常庞大。另一方面，我国医疗资源总量严重不足。与发达国家相比，我国每千人口医生、护士的比例都处在发展中国家的水平，与当前经济发展水平不相适应。同时，我国优质医疗资源紧缺，且往往是集中在大城市；医疗资源的结构和配置不均衡，比如农村与城市不均衡，区域性分布不均衡，内部资源配置不均衡。

　　有数据显示，我国东部地区11个省份拥有三级医院的数量，与中西部地区20个省份三级医院的数量一样多。北京、上海、广州等发达地区更是远远高于中西部地区。城乡的医疗资源差距也非常悬殊，高精尖技术、设施设备过度集中在大型城市，而基层医院往往不能满足群众需求。

　　尽管医疗资源总量不足，优质医疗资源分布又不均衡，但随着社会保障水平提高，过去不愿意看病的患者现在都有条件看病、住院了，这导致群众看病就医呈井喷式爆发。我常常自嘲，每年医院总结病人数量增长，其实不光是院长干得好，而是应该感谢这个时代，感谢越来越好的医疗保障制度。

　　总而言之，目前我们的资源不能满足基本的医疗需求，更不能满足多层次多样化的医疗需求。

　　东直门医院的探索

　　中医医院往往是大门诊、小病房，如果实施分级诊疗受到的冲击会很大。以东直门医院为例，门诊收入占全院收入的75%，分级诊疗对医院发展的冲击可见一斑。

　　目前中医医院实施分级诊疗的困境主要有：

　　首先，大小型中医院的中医服务无明显差异，急诊和综合救治能力较差，接受下级医院重症患者能力有限。其次，“中医认人，西医认门”，病人就医理念很难改变。再其次，中医临床诊断治疗方法主观性强，难以服众。此外还有基层信息化建设落后等问题。

　　东直门医院在实施分级诊疗制度上进行了一些实践和探索。

　　一是搭建多层次医联体体系，我们与北京市东城区社区卫生服务管理中心，还有北京市一些大企业、大机关以及郊区县等单位都建立了联系，同时还建立了全国范围内的中医战略联盟。目前我们与全国149家医院建立了联盟，其中在疑难急症方面与联盟单位设立了绿色通道、双向转诊。下一步我们还要全面开放远程会诊。这些都是我们对分级诊疗的一种探索。

　　二是建立多模式人才培养。目前，东直门医院开展师带徒的范围涵盖北京通州、东城、昌平、房山以及河北涿州等地。医院举办各类学习班、中医适宜技术培训班，还有3＋3培养乡村医生，针对全国优秀的乡村中医，实行吃住行学全免费，让他们安心完成3个月在东直门的集中学习和3年的拜师学习。我们还实施了“掺金子工程”和“掺沙子工程”，“掺金子工程”是东直门医院的大夫到社区去坐诊、指导；“掺沙子工程”是指选拔一些东城社区卫生管理中心的优秀大夫，经过考试，鼓励他们到东直门医院去坐诊。这是我提出的培养思路，实现社区医生到大医院的交流、提升。

　　总之，目前我们开展的分级诊疗是通过探索辐射、帮扶等多元合作模式进行的。

　　中医门诊不能松懈

　　推进分级诊疗制度，必须首先认识到分级诊疗的系统性、漫长性和艰巨性，要对分级诊疗有正确的认识，不能跟风，不能一窝蜂地生搬硬套，而要根据各自地区的具体情况因地制宜。

　　此外，我认为中医医院的门诊依旧不能松懈，虽然分级诊疗对中医医院冲击很大，但是依然要把中医门诊作为发挥中医特色和优势的主阵地。我们要通过改进服务、突出特色、打造平台、加强专科人才建设、借用互联网等措施，拓展中医医院的服务新领域。

　　推进分级诊疗制度，我有以下几点建议：

　　第一，地方政府和卫生主管部门做好规划，构建健康发展、合理竞争的医疗环境。反对随意增加医疗机构，避免恶性竞争。此外还要努力转变办院理念、基层的诊疗能力理念、患者的就医理念等。

　　第二，推进分级诊疗要因地制宜。像北京拥有这么发达的医疗资源，不一定都要搞三级医疗，而是考虑将二级医疗机构转为护理医院、康复医院；对于区域差异较大的农村地区则强力推行三级诊疗。

　　第三，不断完善机制，只有突破行政、经济、医保等壁垒，分级诊疗和医联体制度才不会流于形式。此外还要不断加强人才培养。

（责任编辑：姜洁冰）